Психоаналитическая интерпретация. Общее в техниках психоанализа, поддерживающей терапии и психоаналитической терапии

Интерпретация результатов Азооспермия – в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, однако присутствуют клетки сперматогенеза и секрет простаты. Аспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза. Астенозооспермия – снижение подвижности

Психоаналитическая психотерапия

В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций , охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос ; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией . На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта , модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление , анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.

Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.

Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.

Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.

Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.

Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.

В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.

Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.

Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - «то оно есть, то нет его» - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.

В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.

С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.

Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.

Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.

Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.

Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.

Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.

Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.

Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.

Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.

Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:

1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;

2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

Теория психоанализа пригодна для понимания фактически любой сферы человеческого поведения. Такие разные области, как антропология, искусство, криминалистика, история, экономика, образование, философия, социология и религия, испытали на себе ее влияние. Можно без преувеличения сказать, что в современной психологии нет другой теории, которая имела бы столько конкретных приложений, как психоанализ .

Что происходит в процессе психоанализа?

Так как в основу теории Фрейда о природе человека легли его клинические наблюдения над больными неврозами, имеет смысл рассмотреть терапевтические методы психоанализа. Сегодня немало психоаналитиков проводят терапию точно в соответствии с теоретическими взглядами Фрейда и его методами лечения. Кроме того, многие специалисты в области психического здоровья придерживаются четкой психоаналитической ориентации в сфере своей профессиональной деятельности. Чтобы понять, что же в действительности делает психотерапевт фрейдовской ориентации, рассмотрим следующие положения:

Свободные ассоциации.

Психотерапевтическая ситуация подготовлена таким образом, чтобы обеспечить наиболее благоприятные условия для свободных ассоциаций. При этой процедуре пациента могут попросить расслабиться, устроиться в кресле или на классической кушетке и проговаривать вслух все мысли и воспоминания, которые приходят ему в голову, безотносительно того, насколько тривиальными, абсурдными или нелогичными они могут показаться. Психоаналитик расположится вне поля зрения пациента, чтобы у него(пациента) уменьшилось напряжение. В основе правила свободных ассоциаций, которого придерживаются все практикующие психоаналитики, лежит предпосылка о том, что одна ассоциация влечет за собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Ассоциации, продуцируемые пациентом, интерпретируются как символическое выражение подавленных мыслей и чувств.

Согласно фрейдовской позиции детерминизма, «свободные ассоциации» пациента на самом деле вовсе не являются свободными. Как и другие формы поведения, когнитивные и аффективные ассоциации пациента направляются неосознанным процессом. Из-за вытеснения и бессознательной мотивации пациент не осознает основного (то есть символического) значения того, о чем он говорит. Психоаналитик использует свободные ассоциации, будучи уверенным в том, что расслабленное состояние пациента позволит вытесненному материалу постепенно всплывать на поверхность сознания, и, таким образом, высвободится психическая энергия, которую можно использовать в целях лучшей адаптации. Это также позволит психоаналитику лучше понять природу неосознаваемых конфликтов пациента их причину. Может быть, например, свободные ассоциации приведут к раскрытию чувств, которые пациннт испытывал в раннем возрасте, а именно чувства негодования и обиды (эдипова тема), а также к раскрытию соответствующего детского желания смерти своего отца.

Интерпретация сопротивления.

В самом начале своей психоаналитической практики Фрейд обнаружил, что пациент обычно неспособен вспомнить или явно оказывает сопротивление воспоминанию вытесненных конфликтов или импульсов. Пациент сопротивляется. Таким образом, несмотря на тот факт, что пациент осознанно хочет, чтобы его чувства изменились, чтобы прекратились его страдания, неосознанно он этому сопротивляется. Усилия психоаналитика направлены на то, чтобы помочь ему избавиться от моделей старого, неудовлетворительного поведения. Помочь пациенту осознать уловки своего сопротивления - задача психоаналитика. Психоаналитику необходимо успешно работать с сопротивлением, чтобы достичь положительного результата в терапии.

Сопротивление означает тенденцию не затрагивать неосознанный конфликт и поэтому препятствовать любой попытке прозондировать истинные источники личностных проблем. Сопротивление проявляется множеством способов, демонстрируя, насколько эмоционально угрожающим может быть терапевтический процесс для пациента. Оно может выразиться в опозданиях пациента на терапевтические сеансы, в том, что он «забывает» о них, находит всяческие причины, чтобы не прийти. Наличие сопротивления также очевидно, когда пациент на время утрачивает способность к свободным ассоциациям, например: «Мне вспоминается один день, когда я был маленьким, и мы с мамой собрались вместе идти за покупками. Пришел домой папа, и вместо этого они с мамой ушли, а меня оставили у соседки. Я чувствовал… (пауза) Не знаю, почему, но моя голова сейчас, как пустая». Предельная форма сопротивления - это, конечно, решение пациента досрочно прекратить психотерапию. Умелая интерпретация причин сопротивления является одним из методов, используемых психоаналитиком для раскрытия подавленных конфликтов пациента и избавления его от бессознательной защиты.

Анализ сновидений.

Другой важный метод раскрытия тайн бессознательного - это анализ сновидений пациента. Фрейд рассматривал сны как прямой путь к бессознательному, поскольку считал, что их содержание раскрывает вытесненные желания. Он характеризовал сон как «королевскую дорогу» к бессознательному. Результатом его многочисленных клинических наблюдений стала убежденность в том, что сны можно понимать и истолковывать как символическое удовлетворение желаний и что в их содержании частично отражаются ранние детские переживания. Психоаналитики считают, что благодаря тщательно разработанным процедурам интерпретации сновидений, включая анализ скрытой символики, они могут способствовать более глубокому пониманию пациентом природы его симптомов и мотивационных конфликтов.

Например, пациент может рассказать о сновидении, в котором его отец уезжает (символ смерти) на поезде, а он остается на перроне, держась за руки с матерью и своей бывшей подружкой, и испытывает одновременно чувства удовлетворения и сильной вины. Если терапевтические условия окажутся подходящими, психоаналитик поможет пациенту увидеть, что в его сне отражается очень давно подавленное, связанное с эдиповым комплексом, желание смерти отца, с новой силой вспыхнувшее в прошлом году, когда тот воспрепятствовал отношениям пациента с девушкой. Таким образом, благодаря анализу сновидений и их интерпретации пациент начинает в большей степени осознавать истинный конфликт, лежащий в основе его болезненных симптомов.

Анализ переноса.

Бессознательный защитный механизм, при котором неосознанный импульс разряжается на каком-нибудь человеке или объекте, но не на том именно, на который он был направлен изначально, называется замещением. Когда это явление имеет место в процессе психотерапии, оно называется переносом. Точнее говоря, перенос появляется тогда, когда пациенты переносят на психоаналитика чувства любви или ненависти, которые они раньше испытывали к другому значимому лицу (часто к родителю). Фрейд был убежден в том, что в переносе отражается потребность пациента найти объект, чтобы получить возможность выразить свое вытесненное чувство любви. Психоаналитик в этом случае играет роль заместителя объекта любви. Перенос можно обнаружить в прямой вербальной коммуникации, в свободных ассоциациях или содержании сновидений. Например, можно считать, что у пациента появились признаки переноса, если он скажет что-нибудь вроде: «Д-р Ф., какого черта вы решили уехать в двухнедельный отпуск со своей проклятой любимой женой, когда у нас только-только начало что-то получаться в анализе?» На более глубинном уровне пациент проявляет такие эмоции по отношению к д-ру Ф., какие он испытывал раньше, в детстве, по отношению к своему отцу (снова тема эдипова комплекса).

Так как феномен переноса действует на бессознательном уровне, пациент совершенно не сознает его функционального значения. Не давая никакого объяснения пациенту по поводу переноса, психотерапевт поощряет развитие последнего до тех пор, пока у пациента не сформируется то, что Фрейд называл неврозом переноса. По сути, это «невроз в миниатюре», который повышает вероятность появления у пациента инсайта - внезапного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания, чувств и реакций на значимых людей, начиная с ранних лет жизни. Согласно Фрейду, по мере того, как пациент начинает постепенно осознавать истинное значение своих отношений переноса с аналитиком, он достигает инсайта в отношении своих прошлых переживаний и чувств, наиболее тесно связанных с его нынешними трудностями. Ортодоксальные психоаналитики рассматривают анализ переноса как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса, считая, что успех психотерапии зависит исключительно от этого.

В описанном случае интерпретация д-ром Ф. отношений переноса может выявить, что пациент и сильно любил, и ненавидел своего отца. Глубоко негодуя из-за отношения отца к матери, пациент желал смерти отца. Но, в то же время любя его, он испытывал сильное чувство вины и поэтому подавлял это свое желание. Тем не менее, после того, как отец вмешался в его отношения с новым «объектом любви» (его бывшей подружкой), это чувство, прежде глубоко спрятанное, прорвалось в сознание в искаженной форме страха собственной смерти. Таким образом, захлестывающий пациента страх смерти (его основной симптом) может быть психоаналитически интерпретирован как символическое желание смерти отца (неосознанный страх того, что он убьет отца), сопровождающееся угнетающим чувством вины, которое вылилось в результате в неосознаваемое самонаказание. Сильный страх смерти у пациента и сопровождающие его симптомы совершенно четко сопутствуют этому стремлению к самонаказанию. Другие элементы, такие как возможная связь между страхом кастрации и страхом смерти, могут также укладываться в данное объяснение симптоматики у пациента. И психотерапевт, конечно, использует все упомянутые техники (а не только анализ переноса) для окончательной интерпретации.

Эмоциональное переучивание.

Поощрение пациентов к использованию новых для них интеллектуальных озарений в повседневной жизни называется эмоциональным переучиванием. Каждый терапевтический метод по-своему позволяет помочь пациентам достичь более глубокого осознания причин своего поведения. Однако только одного инсайта, столь необходимого в психоаналитической терапии, явно недостаточно для изменения поведения. Побуждаемые психоаналитиком, пациенты должны со временем применить новое понимание себя в повседневной жизни; они должны научиться думать, воспринимать, чувствовать и вести себя по-другому. Иначе психоанализ будет ничем иным, как просто эмоционально истощающим упражнением, очень продолжительным и дорогостоящим.

Эмоциональное переучивание в основном осуществляется на завершающих этапах психотерапии, поскольку сначала необходимо достичь требуемого осознания.

Каждая из техник анализа, обсуждавшихся выше, показательна для «классического» психоанализа, практикуемого сейчас с небольшими вариациями в деталях Психоаналитическая психотерапия может быть чрезвычайно затяжным процессом, зачастую требуя не менее часа в день, пять дней в неделю и продолжаясь от года до пяти лет и даже дольше! Поэтому данная форма психотерапии стоит довольно дорого, и часто ее объем ограничивается доходом клиента. Тем не менее, основная цель анализа - ни много ни мало - достижение коренных изменений в структуре личности индивидуума. Его задачи - повышение уровня сознавания, личностной цельности, социальной эффективности и психологической зрелости. Очевидно, что такие цели не достигаются быстро. Невзирая на максималистское суждение о том, что терапевтическая значимость психоанализа сойдет на нет в будущем, он является значительным первопроходческим направлением на пути продолжающихся попыток облегчать человеческие страдания.

Последние достижения в психоаналитической терапии.

Психоаналитики и другие современные психотерапевты ввели в лечебную практику много новшеств. В этом ряду не последнее место занимает такой практический вопрос, как требуемая продолжительность психотерапии. Как было отмечено, окончание традиционного психоанализа не определено заранее, он может продолжаться годами. Современные психоаналитики описывают три новшества в современной психоаналитической терапии.

Первое - ограничения в продолжительности терапии (обычно 25 сеансов). Психонализ как таковой теперь стал более структурированным и целенаправленным по сравнению с традиционным.

Второе изменение - групповая или семейная психотерапия , проводимая с психоаналитических позиций. Здесь психотерапевт имеет возможность собирать информацию о том, как пациенты взаимодействуют друг с другом.

Наконец, в-третьих, некоторые психоаналитики назначают лекарственные препараты в сочетании с традиционными методами психоанализа. Однако, нужно предостеречь против чрезмерного увлечения лекарствами, поскольку это может препятствовать появлению инсайта, маскировать симптомы и выступать в качестве суррогата психотерапевтических отношений.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.

Психоанализ как метод лечения неврозов

Психоанализ – инструмент, дающий возможность Я добиваться поступательной победы над Ид.

Обзор психоаналитических теорий дает общее представление о психоанализе как научном знании, но оставляет открытым вопрос о том, в чем заключается работа психоаналитика. Данная глава посвящена обсуждению методических аспектов психоанализа. При описании психоаналитической техники мы опирались прежде всего на труды З. Фрейда, Е. Гловера, О. Фенихеля, Р. Гринсона, Х. Томэ и Х. Кэхеле, О. Кернберга, М. М. Решетникова, А. И. Куликова, а также личный опыт тренингового анализа (обучающего анализа у сертифицированных аналитиков) и собственную многолетнюю практику психоаналитически ориентированной психотерапии.

Психоанализ по праву можно отнести к одному из наиболее технологичных направлений современной психологии, поскольку вопрос о методе лечения всегда был и продолжает оставаться его центральной темой. Организованная в 1957 году в Париже (в рамках XX конгресса Международной психоаналитической ассоциации) дискуссия «Разновидности классической психоаналитической техники» убедительно продемонстрировала многообразие точек зрения в отношении терапевтических процедур, используемых психоаналитиками . В настоящее время термин «психоанализ» применяется к разным методам, нередко основанным на личных предпочтениях их авторов.

В связи с существующими различиями в современном психоанализе выделяются два основных варианта – классическая техника и психоаналитическая терапия, – к которым примыкают динамическая психиатрия и психодинамическая психотерапия. В отношениях между отдельными группами отмечаются выраженная фракционность, закрытость вплоть до взаимного неприятия. Аналитики не склонны к открытому обсуждению своей практической деятельности в силу разных причин, в том числе вследствие сугубо конфиденциальных терапевтических отношений с пациентом и сложных контрпереносных (возникающих в ответ на реакции пациента) чувств самого терапевта. И хотя необходимая консолидация психоаналитического сообщества пока еще не достигнута, между перечисленными подходами изначально существует общая рабочая платформа , основные положения которой рассматриваются далее на примере классического психоанализа и психоаналитической терапии .

Психоанализ появился как метод изучения и лечения неврозов. В предыдущих разделах было показано, что в соответствии со структурной теорией психоневрозы базируются на невротическом конфликте – столкновении между импульсами Ид, стремящимся к разрядке, и защитами Эго, предотвращающими одновременно и нежелательные действия, и доступ болезненного материала к сознанию. Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но для того, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутреннее противоречие между производными Эго и Ид. Супер-Эго выполняет более сложную задачу. Эта инстанция делает инстинктивные импульсы и социально неодобряемые действия запретными для Эго, вызывая болезненное чувство вины даже за символическую разрядку. Эго вынуждено постоянно тратить энергию на то, чтобы не дать опасным тенденциям пробиться к сознанию. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в итоге оказывается переполненным ими, переходя в состояние «запруженности». Непроизвольные разрядки переживаются личностью как снижение сознательного контроля, а клинически – как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя у каждого пациента на каждом этапе жизни имеется более чем один конфликт .

В процессе накопления клинических данных Фрейд неоднократно вносил изменения в собственный метод лечения неврозов. На самых первых порах он ограничивался использованием общепринятых терапевтических процедур того времени – электростимуляцией, водолечением, массажем и т. д. Не удовлетворенный результатами, в 1887 году Фрейд начал использовать гипноз, обучившись этому у Жана-Мартена Шарко.

Своим возникновением в том виде, в котором мы его знаем, психоанализ обязан катартическому методу Йозефа Брейера , основанному на открытии, что истерический симптом исчезал всякий раз, когда пациент мог вспомнить о событии, которым этот симптом был спровоцирован. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы вызвать исцеляющий катарсис (очищение). У Анны О., которую Брейер лечил в 1880–1882 годах, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события, вследствие чего наступало частичное исцеление. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии, сама она называла это «лечение разговором», или «прочисткой труб» .

В случае Эммы фон Н. (1889 год) Фрейд впервые использовал гипноз с целью достижения катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события, и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограничена. Он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно побудить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии. Фрейд пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы побудить их сообщить это. Он предлагал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892 год) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году он совершенно отказался от гипноза в пользу внушения наяву .

Не совсем ясно, когда Фрейд отошел от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Вследствие работы со сновидениями Фрейд получил возможность все более и более полагаться на свободные ассоциации – спонтанное продуцирование материала пациентом. Э. Джонс описывает случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Позже Фрейд последовал ее совету, что означало отказ от метода внушения и переход к технике свободных ассоциаций. Сам Фрейд так описывал открытую им процедуру: « Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента Для того чтобы добиться идей и ассоциаций, аналитик просит пациента “позволить себе войти” в такое состояние, “как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад” » .

В 1896 году в статье «Об этиологии неврозов» Фрейд ввел в научный обиход понятие «психоанализ». В ходе дальнейшей работы он сформулировал основные принципы и положения метода, который мы сегодня называем классический психоанализ , или просто анализ .

Процедура свободной ассоциации составляет основное правило психоанализа, которое заключается в том, что пациент должен говорить все, что приходит ему в голову (без стыда, страха негативной оценки или стремления произвести хорошее впечатление). Это единственный метод коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Со стороны же аналитика наиболее важным инструментом со времен Фрейда и до наших дней продолжает оставаться интерпретация . Эти две технические процедуры – свободные ассоциации и интерпретация – выделяют психоаналитическую терапию на фоне множества иных методов. Другие способы взаимодействия используются как вспомогательные средства, но не являются основными и типичными для классического психоанализа.

Одним из теоретических «столпов психоанализа» является положение, в соответствии с которым невротический конфликт берет свое начало в раннем периоде жизни индивидуума, вследствие чего для его разрешения требуется движение назад. В связи с этим феномен регрессии имеет для терапии особое значение. Согласно современным взглядам, под регрессией понимается возврат к менее зрелому уровню психического развития . Иными словами, это появление того способа функционирования, который был характерен для психической деятельности индивида на ранних этапах его развития. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми.

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании сновидений в связи со сформулированной им топологической моделью психического аппарата: « Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло » .

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитической техники. « Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект » .

Другой важный технический момент состоит в том, что отношения между пациентом и врачом признаются главным терапевтическим фактором в процессе психоаналитической терапии. Фрейд отмечал: « Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тем лицам, в которых он привык видеть проявления любви » .

Еще более важным психоаналитическим понятием и одновременно терапевтическим фактором является рабочий альянс . Р. Гринсон характеризует рабочий альянс как относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз, отличный от невроза переноса. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психотерапии, в способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание .

Для успешного прохождения анализа отношения между терапевтом и пациентом должны преобразоваться в рабочий альянс. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Это важное условие успешного анализа, поскольку рациональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интенсивных «иррациональных» реакций переноса. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент начинает применять во время терапевтических сессий. Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формировать относительно мягкие, то есть десексуализированные и лишенные агрессии, отношения зависит от наличия в его прошлом опыте паттернов подобного рода . Сказанное не означает, что в рабочем альянсе должны отстутствовать любые негативные чувства. Угрозу для анализа представляют не чувства вообще, но трудноконтролируемый прорыв влечений, не поддающихся компромиссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в анализе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подменяя их собой .

Фрейд признавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может нарушаться, создавая сопротивление – «наихудшее препятствие» для терапии. Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача переживания из своего прошлого. Проявления сопротивления и переноса следует выводить на сознательный уровень, после чего необходимо побуждать пациента к общению, несмотря на его противоречивые чувства. Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, рассматривая их как помехи в терапевтической работе. На начальных этапах своего развития психоанализ был нацелен на восстановление травматических воспоминаний с последующим отреагированием болезненных переживаний и достижением катарсиса, в связи с чем реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.

Постепенно Фрейд перешел от симптоматической терапии к комплексному анализу невроза. Он более не старался прояснить каждый симптом, а предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, начиная терапевтическую работу с очевидных проявлений бессознательного в данный момент. Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Гипноза и внушения следует избегать, поскольку последние маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. В случае игнорирования сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Аналитик должен использовать искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление и устранить вытеснение.

В 1905 году Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. « Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту » .

С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса (отход аналитика от терапевтических отношений посредством его вовлечения в привычные для пациента переносные отношения), для чего он предлагал терапевту быть непроницаемым и сохранять свою анонимность. В «Лекциях по введению в психоанализ» Фрейд предпринял попытку раскрыть взаимосвязь отыгрывания, переноса и сопротивления, показывая, что перечисленные терапевтические процессы возникают в обход сознания пациента (автоматически) как результат навязчивого повторения .

Фрейд использовал термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа пациент проецирует свои прежние конфликты и переживания на личность аналитика, разыгрывая привычные для него сценарии отношений. Этот процесс становится возможен благодаря тому, что пациент мало знает о терапевте, который занимает относительно нейтральную и анонимную позицию. В результате анонимности терапевта и склонности к навязчивому повторению пациента у последнего формируется невроз переноса – своеобразное повторение детского невроза .

Фрейд признавал, что при анализе переноса становится возможной перестройка Я. Таким образом, в ходе развития психоаналитического метода отреагирование перестало быть главной задачей терапии и внимание аналитика переместилось на область переноса и сопротивления. Конечной целью психоанализа стало увеличение относительной силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру .

Описывая технику психоанализа, Р. Гринсон использует два основных понятия – техническая процедура и терапевтический процесс . Под технической процедурой понимаются: приемы, инструменты, действия и средства, используемые терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация – примеры технических процедур, применяемых Фрейдом на начальных этапах психоанализа. Термин «терапевтический (аналитический) процесс» используется применительно к взаимосвязанным событиям, происходящим внутри пациента в ходе терапии. Регресс, отреагирование, восстановление вытесненного материала, инсайт – терапевтические процессы .

От других методов психотерапии анализ отличается специфическими требованиями и ограничениями. Аналитическая ситуация определяется тем, что терапия происходит в заданных условиях, в определенное время и с определенной частотой (в классическом варианте 4–5 раз в неделю). Такие условия стимулируют аналитический процесс , способствующий возникновению у пациента временной регрессии, при которой пробуждаются прежде бессознательные (вытесненные) воспоминания, запретные детские желания и фантазии.

Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму, лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Располагаясь за пределами поля зрения пациента, терапевт облегчает развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется на внутренний мир пациента. Такое расположение также означает исключение невербальной коммуникации (мимики и жестов), что нередко становится предметом критических замечаний оппонентов психоанализа .

Наряду с обстановкой для понимания скрытого материала служит заключение терапевтического контракта, состоящее в достижении четкого соглашения относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапии должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения, периодичность и продолжительность сеансов, вид финансирования, специальные финансовые вопросы (оплата сессии в случае пропуска встречи без предварительного предупреждения), границы дозволенного и другое.

Необходимое для терапевта соблюдение правила воздержания (абстиненции ) означает, что он, в свою очередь, отказывается от удовлетворения желаний пациента, например в личной информации о терапевте или более близких отношениях с ним. Нейтральная позиция терапевта позволяет снизить проявления отыгрывания (повторения прежних паттернов поведения), выявить перенос и вербализовать фантазии и переживания пациента. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, особенно на первых этапах терапии, когда пациент учится принимать ее правила и ограничения, невольно пытаясь побудить терапевта действовать по своим «правилам».

Х. Томе и К. Кехеле, отмечая дискуссионный характер вопроса, разделяют современные терапевтические методы на специфические и неспецифические средства. Примерами специфических аналитических средств, по мнению авторов, являются: инсайт, интерпретация переноса и сопротивления, конфронтация, прояснение, реконструкция личности через вопоминание прошлых переживаний. Одновременно с этим авторы анализируют многочисленные «неспецифические подходы», в том числе терапию, основанную на эмоциональном опыте (Ференци, Ранк, Кохут), в рамках которых упор делается на удовлетворение нарциссических потребностей пациента и компенсацию дефицитов в его объектных отношениях. Авторы приходят к выводу, что между перечисленными средствами не существует антагонизма, что они взаимно дополняют друг друга, а их применение зависит от ситуации .

По мнению Р. Гринсона, техники работы можно разделить на аналитические, неаналитические и антианалитические .

В анализе используются четыре основные аналитические процедуры: конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка . При этом различные авторы единодушно признают интерпретацию самой важной технической процедурой психоанализа, обеспечивающей достижение главной его цели – повышения способности пациента понимать самого себя.

Конфронтация обычно составляет первый шаг анализа. Конфронтация имеет место всякий раз, когда терапевт помогает пациенту обнаружить какой-либо факт (феномен), который впоследствии должен стать осознанным. Например, терапевт может обратить внимание пациента на избегание им какой-либо темы, или опоздания, или конкретные противоречия в его рассказе, или повторяющиеся события в его жизни. Постепенно пациент перестает отрицать очевидные факты, определяя для себя прежде неосознаваемые конфликтные зоны.

После того как избегаемый феномен становится «видимым», можно перейти к прояснению значимых деталей: в каких ситуациях проявляется то или иное действие, к чему приводит, как именно это происходит, как реагируют окружающие и т. д. Данная техническая процедура требует терпения и деликатности от аналитика, который не должен спешить и всякий раз должен идти за пациентом, используя каждый удобный случай для прояснения важных деталей. После того как конфронтация и прояснение были осуществлены в достаточной для пациента мере (при условии достигнутого к этому моменту терапевтического альянса и контролируемого сопротивления), пациент оказывается подготовленным к главной процедуре анализа – интерпретации . Р. Гринсон подчеркивал: « Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств » .

Интерпретация может предлагаться в форме предположения, утверждения, вопроса или метафоры. В психоанализе используют три основных вида интерпретации: генетическую, символическую и структурную . В первом случае явление анализируется в контексте инфантильного опыта клиента. Например, обсуждая ситуации, когда пациент утрачивает контроль над употреблением алкоголя, терапевт может предположить: «Похоже, что у вас появляется трудноконтролируемое желание выпить всякий раз, когда вы испытываете чувство отвержения, подобно тому как в детстве вы прятались в шкаф и ели конфеты, когда родители оставляли вас одного». При символической интерпретации обсуждается скрытое значение симптома или иного феномена, например: «На символическом уровне алкоголь становится для вас объектом, который идеально заботится о вас – успокаивает, поддерживает, согревает». В свою очередь, структурная интерпретация предполагает анализ явления сквозь призму взаимодействия трех психических инстанций. Это может выглядеть, например, так: «Алкоголь становится единственной мерой, с помощью которой можно снизить тревогу и примирить вашу агрессию к близким людям и чувство вины перед ними».

Для интерпретации аналитик использует собственное бессознательное, свои эмпатию и интуицию, а также глубокие теоретические знания. Интерпретация порождает инсайт – мгновенное «озарение», догадку, новое видение, которое соединяет бессознательные проявления и осознанные факты в одно целое. Благодаря систематическим инсайтам происходят искомое понимание и интеграция различных частей Эго пациента.

Четвертый шаг при анализировании – проработка . Это та аналитическая работа, которая направлена на углубление понимания и создание условий для реальных изменений. Проработка прежде всего связана с детальным исследованием сопротивлений – того, что препятствует достижению желательных изменений. Она также предполагает углубленное исследование интрапсихического конфликта, тревоги, защит и переносных реакций. Часть работы выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Инсайт не приводит к моментальным изменениям в поведении. Быстрые изменения обычно непродолжительны. Как правило, требуется много времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Перечисленные процедуры могут следовать одна за другой в любом порядке в зависимости от особенностей пациента и его способности воспринимать интерпретации.

Неаналитические процедуры также используются в анализе, например на начальных этапах или в качестве предварительных мер для решения основных задач. Так, в ходе отреагирования, в соответствии с другой терминологией – «отыгрывания вовне» (повторения в терапии привычных непродуктивных паттернов поведения), пациент достигает некоторой разрядки влечений, частично освобождая Эго и «расчищая дорогу» для последующего инсайта.

Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, советы, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения переноса пациента, отвлечение внимания и т. д. .

Возникающее в терапии неудовольствие анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику окрашены положительно, то есть когда он заново переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по Фрейду, «привык получать любовь». Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться в довольно трудоемкий психоаналитический процесс и достичь ожидаемого успеха в решении поставленных задач.

Поскольку аналитическая работа определяется конкретными аналитическими целями, постольку анализ не может быть «бесконечным». По мере разрешения симптомов становится возможным окончание лечения. Завершение анализа является непростым делом. Х. Томе и Х. Кехеле указывают на различные драматические коллизии, подстерегающие аналитика и пациента на финальной фазе терапии. К числу негативных проявлений относятся: прерывание терапии пациентом без достижения взаимного согласия; разочарование в работе с одной или обеих сторон и обесценивание ее результатов; невозможность пациента сепарироваться от терапевта; стремление терапевта к слишком длительному лечению для «полного» разрешения невроза переноса и другие .

В наиболее благоприятном варианте вопрос о завершении терапии должен быть результатом взаимного согласия. В работе 1937 года «Конечный и бесконечный анализ» Фрейд сформулировал два основных условия, необходимых для завершения анализа: « Первое, пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения; и второе, аналитик должен прийти к заключению, что так много вытесненного материала дошло до сознания, так много из того, что было неразборчивым, теперь объяснено и так много внутреннего сопротивления побеждено, что нет необходимости опасаться повторения связанных с этим патологических процессов » .

Признавая важность замечаний Фрейда, различные авторы ориентируются на разные критерии завершения лечения. К последним относятся: структурные изменения, возникшие благодаря глубокой проработке бессознательных конфликтов; повышение способности пациента к самоанализу; умение справляться с тревогой; способность понимать себя и достигать необходимых изменений; повышение способности ориентироваться на требования реальности; разрешение невроза переноса .

Таким образом, в наиболее общем виде цель психоанализа определяется как повышение сознательного контроля пациента над его собственной психической жизнью. Невроз переноса, возникающий в аналитическом процессе, позволяет аналитику понять, какие установки, чувства, конфликты и компромиссные образования пациента проявляются как остатки вытесненных впечатлений, отношений и травм. Аналитик интерпретирует представленный материал, доводя его тем самым до сознания пациента, вызывая его инсайты. В ходе длительного лечения (от года до пяти – семи лет) выявленная бессознательная продукция подвергается проработке, достигается интеграция прошлого с настоящим, устраняя ограничения (симптомы), вызванные бессознательными конфликтами. Аналитическая ситуация предполагает некую стабильную систему, внутри которой пациент и аналитик взаимно мобилизуют интрапсихические процессы, побуждающие пациента к изменению, по мере того как возникающее в нем напряжение отслеживается и интерпретируется аналитиком.

К основным терапевтическим факторам, обеспечивающим успех терапии, относятся: терапевтические отношения и ограничения, свободные ассоциации и анализ сновидений, интерпретации аналитика и инсайты пациента, анализ переноса и сопротивления, нейтральность терапевта и повышение чувства реальности пациента. Достижение анализируемым все более высокого уровня зрелости Эго посредством формирования невроза переноса и его проработки в аналитической ситуации может рассматриваться как суть анализа.

Перенос, сопротивление и контрперенос

Преодоление сопротивлений является той частью нашей работы, которая требует наибольших затрат времени и усилий. Однако она стоит этого, так как ведет к благоприятному изменению Я.

Понятия «перенос», «сопротивление» и «контрперенос» составляют главную теоретико-методическую базу для проведения психоаналитической терапии и требуют дополнительного обсуждения.

Как отмечалось выше, под переносом (трансфером ) в психоанализе понимают « перемещение чувств, мыслей и поведения, первоначально относившихся к значимым людям из детства, на человека, включенного в текущие межличностные отношения » . Другими словами, это воспроизведение в аналитической ситуации значимых (положительных, негативных или травматичных) отношений из прошлого опыта, и прежде всего с родительскими фигурами. Данный феномен носит преимущественно бессознательный характер и определяет сущность аналитической ситуации. Явными признаками переноса считают неадекватность чувств пациента по отношению к действиям аналитика и аналитической ситуации, чрезмерную интенсивность переживаний пациента, явное сходство актуальных психических проявлений с чувствами, мыслями и действиями в прошлом.

По преобладающим в переносе переживаниям различают позитивный перенос с доминированием положительных чувств пациента, эротизированный – наполненный явными сексуальными фантазиями и переживанями, негативный – с преобладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов. На практике часто имеют место различные варианты и сочетания перечисленных форм: сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята .

Р. Гринсон, так же как А. Фрейд, предлагает соотносить паттерны переноса со стадиями психосексуального развития: « Это означает, что мы можем распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами » .

Например, оральный перенос будет проявлять себя преувеличенным вниманием к каждому слову и взгляду аналитика, стремлением как можно больше «впитать», ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, ревностью к другим пациентам (а также родственникам и другим занятиям терапевта). При этом у пациента ярко проявляются чувства любви и ненависти, доверия и недоверия, а также такие оральные защиты, как интроекция, расщепление, проективная идентификация, отыгрывание вовне привычных паттернов поведения.

Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я. В этой связи особые трудности в анализе доставляет перенос по типу «карающего Супер-Эго», при котором пациент проецирует на аналитика враждебность и страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я. Эти переживания оживают в переносе благодаря недостаточно сформированным границам Я – Другой, вследствие действия примитивных механизмов расщепления и проективной идентификации .

Во всех перечисленных случаях успех терапии зависит от способности терапевта не вовлекаться в переносные отношения, удерживаясь от того, чтобы отвечать на проекции пациента. Аналитик должен стремиться сохранять доброжелательные рабочие отношения. Способность сохраняться, несмотря на производимые пациентом разрушения, составляет основу техники контейниирования (В. Бион), применение которой позволяет возвратить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги .

Таким образом, реакции переноса представляют собой оживление бессознательных конфликтов прошлого в ситуации анализа. Повторение инфантильных импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявлению актуального содержания невроза и других психопатологических черт. Это обстоятельство позволяет считать перенос центральным аналитическим процессом и специфической особенностью психоанализа. Терапевтический эффект достигается по мере выявления переноса, постепенного осознания пациентом собственных переносных реакций, их проработки в ходе терапии вплоть до достижения частичного или полного освобождения от его власти.

Другим ключевым понятием и одновременно аналитическим процессом выступает сопротивление , или все то, что препятствует аналитической работе. В «Лекциях по введению в психоанализ» З. Фрейд писал: « Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения » .

Вопрос о происхождении сопротивления не был до конца ясен Фрейду. Он считал, что основным источником сопротивления является стремление Эго (Я) избежать тревоги. Помимо сопротивления Эго препятствие терапии также исходит из некоего глубинного сопротивления Ид, о сущности которого Фрейд высказывал различные гипотезы, подчеркивая, однако, его несводимость к психозащитам.

В работе «Торможение, симптом и страх» (1926 год) Фрейд назвал пять форм сопротивления. Три из них связаны с Я: сопротивление-вытеснение, сопротивление переносу и феномен вторичной выгоды от болезни. Две другие формы: сопротивление-Ид и сопротивление сверх-Я .

1. Сопротивление-вытеснение связано с потребностью индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления.

2. Сопротивление-перенос (трансферентное сопротивление) отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция пациента на личность аналитика.

Сначала Фрейд описал перенос как сопротивление и главную помеху терапии. Впоследствии понимание переноса изменилось от представления о нем как о препятствии работе к положению о том, что он является самым мощным терапевтическим инструментом до тех пор, пока не превращается в негативный или излишне позитивный либо эротизированный перенос. Эти две формы переноса, как говорил Фрейд, становятся сопротивлением, когда препятствуют процессу воспоминания.

В целом же в понятие трансферентного сопротивления входят сопротивление осознанию переноса, сопротивление в форме трансферентной любви или негативного переноса и сопротивление разрешению переноса. Сопротивление-перенос включает в себя и сознательное утаивание пациентом мыслей об аналитике, а также бессознательные трансферные мысли, от которых его психика стремится защититься.

Р. Гринсон выделяет следующие варианты сопротивления-переноса . В первую очередь это поиск удовлетворения переноса . Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения по отношению к аналитику и стремится к их удовлетворению больше, чем к выполнению аналитической работы. Для многих пациентов источником сопротивления является желание быть любимыми. Это желание может блокировать и вытеснять терапевтические цели. Страх потери любви и уважения со стороны терапевта является всегда источником сопротивления работе. Существуют также пациенты с сильными разрушительными импульсами, которые бессознательно стремятся уничтожить аналитика и анализ, вместо того чтобы анализировать свои конфликты. Другим вариантом сопротивления переносу являются защитные реакции , которые проявляются в виде привычных форм поведения в затруднительных ситуациях, например рационализация, сексуализация или проекция. Защитные реакции переноса связаны со страхом какого-либо инстинктивного побуждения или аффекта, например депрессии или чувства вины. Генерализованные реакции переноса – еще одна форма сопротивления. В данном случае пациент реагирует на аналитика так, как реагирует на многих или большинство людей своей жизни. Такое поведение типично и привычно. Это поведение было названо Райхом «характерным переносом» . Гринсон же полагает, что определение таких реакций переноса, как «генерализованные реакции переноса», является более точным, поскольку термин «характерный» имеет и другие значения. Отыгрывание вовне реакций переноса – четвертый вариант сопротивления переносу – проявляется под влиянием навязчивого стремления к повторению. В данном случае препятствием могут выступать: сильные переживания из прошлого, симптоматическое поведение (например, употребление алкоголя), отыгрывание сексуальных желаний за пределами терапии.

Х. Томэ и Х. Кэхеле указывают, что конкретные формы, которые принимают различные элементы сопротивления переноса, зависят от особенностей пациента и от интерпретаций аналитика. Например, параноидный пациент быстро развивает негативный перенос, а нимфоманка – эротизированный. Интенсивность этих форм переноса делает их сопротивлением. Между переносом, полезным для лечения, и переносом, разрушающим его, располагается широкий спектр, и внутри него аналитик решает, какие формы поведения интерпретировать как сопротивление .

3. Сопротивление как результат вторичных преимуществ болезни также широко распространено. Симптом является компромиссным образованием, которое снижает тревогу, обеспечивая тем самым первичный выигрыш от болезни. Вторичный выигрыш заключается в возможности повлиять на других или управлять ими с помощью болезни. Например, первичным выигрышем при агорафобии (страх открытых пространств с отказом выходить на улицу) является отвлечение (освобождение) от тревоги, связанной с амбивалентностью к родительским фигурам, а вторичной выгодой – возможность избежать неприятных обязанностей или заставить других повсюду сопровождать себя. Родственники пациентов фактически осознают вторичные выигрыши невроза, но остаются в неведении от его первоначальных источников .

Типичными проявлениями подобных вторичных преимуществ являются польза, извлекаемая из болезни, – преимущество находиться в положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также удовлетворение агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться пациентом как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. В некоторых случаях это может быть стремление получать льготы и пособия, гарантированные обществом в случае болезни. Трудность расставания с этими вторичными преимуществами своей болезни составляет особую форму сопротивления.

4. Сопротивление-Ид – это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Трудности возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути. Для устранения этой формы сопротивления необходимо то, что Фрейд называл проработкой . Сандлер считает, что данный вид сопротивления может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от приобретенных ранее привычных паттернов функционирования. В этой связи одним из аспектов проработки, может быть процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые поведенческие схемы .

5. Сопротивление Супер-Эго проистекает из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд считает, что этот вид сопротивления труднее всего обнаружить и труднее всего с ним справиться. Так, пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным сопротивлением ситуации раскрытия и освобождения этих желаний в ходе аналитической терапии. Как наиболее интенсивную форму сопротивления Супер-Эго можно рассматривать так называемую негативную терапевтическую реакцию (ухудшение состояния пациента в ходе лечения).

Сандлер считает важным делать различие между внутренним психическим состоянием сопротивления и наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлением» . Гловер (1955 год) описывает «грубые» (очевидные) и «слабо проявляющиеся» сопротивления. Очевидные сопротивления включают в себя срывы лечения, опоздания и пропуски, молчание, уход от прямых вопросов терапевта, автоматическое неприятие всего, что говорит аналитик, демонстрацию непонимания, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований терапии. Это может выражаться в форме формального согласия со всем, что говорит аналитик, в охотном предоставлении необходимого материала (например, описании сновидений), к которому, как представляется пациенту, аналитик проявляет интерес, и во многих других формах .

Большое клиническое значение имеет выделение Эго-синтонного и Эго-дистонного сопротивлений. Эго-дистонные сопротивления переживаются пациентом как препятствующие успеху терапии. Эго-синтонные ощущаются не как сопротивления, а как некие нормальные проявления. Как правило, в начале анализа работают с чуждыми Эго сопротивлениями, после этой предварительной работы и формирования терапевтического альянса становится возможен переход к работе с Эго-синтонными сопротивлениями .

Обсуждая общие факторы сопротивления, Х. Томэ и Х. Кехеле отмечают следующее:

Сопротивление относится к сознательно желаемому изменению, которое бессознательно страшит;

Сопротивление проявляется не столько в оговорках, ошибках и другой бессознательной продукции, сколько в отношениях между терапевтом и пациентом;

Терапия страдает, если сопротивление превышает определенный уровень интенсивности, что может отразиться в широком круге явлений (интенсификация переноса до степени безрассудной страсти так же опасна, как и чрезмерная рационализация в терапии);

В оценке сопротивления необходимо использовать количественно-качественные критерии, например положительный или отрицательный перенос становится сопротивлением, если достигает интенсивности, блокирующей интеллектуальное сотрудничество .

Игнорирование сопротивления пациента в любой его форме разрушает терапию. Несмотря на то что интерпретация признается главной аналитической процедурой, она не всегда доступна и полезна для пациента. Для того чтобы избавить пациента от вытеснения, недостаточно рассказать о смысле его симптомов, но в первую очередь нужно преодолеть его сопротивление. Фрейд подчеркивал, что в связи с этим главными особенностями аналитической техники являются истолкование переноса и сопротивления .

Чтобы эта работа была успешна, необходимо соблюдать определенные правила. О. Фенихель дает следующие рекомендации: 1) всегда начинать интерпретацию с поверхности; 2) предоставлять пациенту самому определять тему сессии; 3) интерпретировать сопротивление до интерпретации содержания; 4) избегать как слишком грубых, так и слишком поверхностных интерпретаций. Типичными ошибками, усиливающими сопротивление, могут быть: преждевременная (поспешная) интерпретация; интерпретация материала без учета особенностей пациента; несистематическая интерпретация переноса; противоречивые интерпретации .

Р. Гринсон предлагает следующую логику анализирования сопротивления :

1) осознать сопротивление;

2) продемонстрировать его пациенту в случае появления (конфронтация);

3) прояснить мотивы и формы сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта; какую конкретную форму и способ использует пациент для выражения своего сопротивления);

4) интерпретировать сопротивление (с точки зрения фантазий или воспоминаний, стоящих за ним, с точки зрения истории отношений пациента в прошлом и настоящем);

5) интерпретировать форму сопротивления (анализировать формы в настоящем и прошлом; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности);

6) тщательно проработать (повторение и углубление шагов 4 и 5) .

Успех преодоления сопротивления зависит от умения терапевта работать с сопротивлением и его способности укреплять терапевтический альянс. Для того чтобы пациент смог доверять аналитику и не сомневался в успехе анализа, аналитик должен транслировать достаточные теплоту, искренность и эмпатию . Эмпатия является главным источником терапевтически точных и полезных интерпретаций.

Для выполнения данных задач аналитик должен осознавать свои собственные эмоциональные реакции и бессознательные процессы, возникающие в процессе терапии. В их основе, как правило, лежит контрперенос – «ситуация, при которой чувства и установки аналитика по отношению к пациенту являются дериватами прежних ситуаций жизни аналитика, перемещенных на пациента » .

М. Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств терапевта: 1) реалистические, свободные от конфликта реакции терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии; 2) реалистические реакции терапевта на собственные превратности судьбы; 3) чувства, являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешенных конфликтов терапевта; 4) чувства, являющиеся результатом интенсивных и регрессивных переносных реакций пациента и его примитивных защит .

К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкладываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной идентификации. Вслед за П. Хайманн (1950 год), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них инструмент исследования бессознательного пациента. При этом, во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания такого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизий либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вторых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использования «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интенсивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаимодействия с пациентом с личностным расстройством .

Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и его способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации позволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудно выразимых в словах смутных чувств и неясных, неоформленных переживаний пациента.

Эффективность использования контрпереносных чувств на пользу терапии зависит от целого ряда факторов, среди которых: восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации; способность психотерапевта к адекватному обращению с проецированной на него частью Я пациента; умение психотерапевта реконструировать послания пациента и другое.

По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему продвижение лечения, придавал уже З. Фрейд, когда подчеркивал, что ни один психоаналитик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные конфликты и внутренние сопротивления.

Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуникации пациента проявляется, с точки зрения П. Кейсмента, в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция возникает в результате совпадения того, что относится к личности психотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того чтобы стать более восприимчивым к пациенту, психотерапевту необходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи», или диссонирующие «гармонии», других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознательно передается пациентом в процессе проективной идентификации .

Адекватное обращение с контрпереносными чувствами предполагает, что, с одной стороны, они не должны отыгрываться вовне, а с другой – могут свободно выражаться, если это способствует прогрессу в лечении. Х. Томэ и Х. Кехеле обращают внимание на тот существенный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, то есть с позиции наблюдения и реалистического опыта, доступной терапевту, но не достающей пациенту .

Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в употребление Э. Дейч (1926 год); различать же комплиментарные (дополнительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957 год), основываясь при этом на кляйнианских представлениях о проективной и интроективной идентификации. О. Кернберг (1989 год) подчеркивал, что конкордантная идентификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациента, а комплиментарная – значимого Другого. В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентификация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная – снижения эмпатии к текущему центральному переживанию пациента. Такие риски следует учитывать при реконструкции взаимодействия с опорой на контрпереносные чувства .

Одной из попыток расшифровки метакоммуникативных требований является их формулирование на языке ролевой теории. Дж. Сандлер (1977 год) констатирует, что важную часть отношений с объектом составляют манипуляции, с помощью которых пациент старается склонить аналитика вести себя желательным для него образом. Сандлер отмечает, что осознавание навязываемой роли позволяет проследить взаимодействие до интрапсихических ролевых отношений. По существу, в терминах ролей обсуждается, от кого к кому адресовано метакоммуникативное (скрытое) требование.

Способности психотерапевта к адекватному обращению с контрпереносными чувствами и к расшифровке метакоммуникативного (скрытого) требования хорошо тестируются во взаимодействии с пациентом, страдающим личностным расстройством. Особенности контрпереноса на пациента, страдающего личностным расстройством, обсуждаются в работах О. Кернберга (1989 год), Р. Урсано и др. (1992), Р. Чессика (1993), В. Мейсснера (1993 год) и других авторов, привлекающих внимание к интенсивности, некоторой хаотичности контрпереносных чувств и необходимости их «утилизации». Для такого пациента типично использование примитивных защитных механизмов, в том числе проективной идентификации .

О. Кернберг считает, что в процессе проективной идентификации на психотерапевта проецируется часть Я, от которой следует защищаться (вину за «плохость» которой пациент стремится разделить с терапевтом). Пациент при этом выискивает в Другом признаки поведения, подтверждающие, что тот находится под влиянием спроецированной части. Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапевта на воплощение патологических проекций. В этих условиях терапевту следует быть особенно внимательным, не допуская ни отрицания, ни отреагирования вовне «вложенной» в него «плохости» .

О. Кернберг придает решающее значение супервизии, в процессе которой становится возможным использовать контрпереносные чувства для лучшего понимания пациента, в том числе и его метакоммуникативных требований. Он особо подчеркивает, что стремление уйти от профессиональной экспертизы, отказ от записей и обсуждения случая следует рассматривать в качестве признаков выраженного контртрансфера. В целом Кернберг считает, что контрпереносные чувства являются «окнами» во внутренний опыт пациента. Аналогичной точки зрения придерживаются большинство современных исследователей контрпереносных чувств, полагая, что последние выполняют «критическую сигнальную функцию» .

Организация и техника психоаналитической психотерапии

Цель наших усилий мы можем сформулировать по-разному: осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амнестических пробелов – все это одно и то же.

Под влиянием определенных исторических и социальных обстоятельств клинический психоанализ разделился на два тесно взаимосвязанных направления – классический психоанализ и психоаналитическую терапию. Традиционный подход фокусируется на оказании помощи определенной группе людей, имеющих невротическую симптоматику, развитую способность к рефлексии, к формированию переноса. Других пациентов, например с нарциссическими расстройствами, Фрейд считал недостаточно подходящими для психоанализа. В отличие от своих предшественников современные психоаналитики успешно работают с широким кругом пациентов и самым разнообразным спектром ситуаций, включая психологические проблемы, неврозы, психосоматические и пограничные расстройства, психозы. При сохранении общей цели и методологии психоаналитическая техника может подвергаться большей или меньшей модификации и становится психоаналитической психотерапией .

Под психоаналитической терапией понимают психологическую работу, основанную на теории и принципах психоанализа, но допускающую использование условий и техник, отличных от тех, что применяются в классическом психоанализе. В общем смысле целью психоаналитической терапии является обнаружение и снижение бессознательных ограничений. В то время как в ортодоксальной парадигме пациент «подбирается под метод», не предполагающий изменений существующих правил, в современной психотерапии используются более гибкие подходы и разнообразные условия.

Психоаналитическая терапия отличается от анализа по организации, технике и процессу. В случае психоаналитической терапии пациент может не ложиться на кушетку, а сеансы могут быть не столь частыми. Не всегда используются основное правило и метод свободных ассоциаций. В большей степени поощряется свобода общения. Между пациентом и терапевтом устанавливается доверительный альянс, при этом аналитик может избегать невроза переноса. Терапевт в аналитической терапии более активен в выборе методических приемов; помимо интерпретации (или вместо нее) он может использовать методы организации среды, указания, разъяснения, оценку реальности и другое. Аналитическая терапия в большей степени направлена на реальные и непосредственные переживания пациента. Обычно она короче психоанализа и имеет своей целью не реорганизацию структуры личности или характера, а снятие симптомов и разрешение специфических затруднений индивида. Аналитическая терапия может широко варьировать – от приближенной к классическому варианту до поддерживающей. В целом аналитическая терапия рассматривается специалистами как важный метод, применимый при лечении пациентов, которые не могут или не желают подвергаться психоанализу .

Обобщенную схему аналитической работы составляют следующие моменты:

Установление терапевтических отношений, большое значение в которых придается сеттингу – условиям, целям и правилам аналитической работы;

Диагностика типа и уровня нарушений пациента, в результате чего определяется терапевтическая стратегия (например, невротическим пациентам предлагается анализ или аналитическая терапия, пограничным пациентам рекомендуется аналитическая или психодинамическая психотерапия, психотическим – поддерживающая и т. д.);

Исследование симптомов и истории их появления;

Обнаружение и проработка повторяющихся бессознательных паттернов поведения; установление их происхождения; выявление травматических событий в личной истории пациента и определение точек фиксации на конкретных переживаниях, фантазиях, стадиях развития;

Обнаружение реакций сопротивления терапии; интерпертация и проработка сопротивления;

Активизация эмоциональных реакций переноса пациента; обнаружение и интерпретация переноса при готовности к этому пациента; прояснение значений проявившегося в переносе бессознательного материала; проработка паттернов переноса на примере отношений со значимыми другими в настоящем и прошлом пациента; интерпретация переноса как препятствия (сопротивления) терапии; проработка переноса;

Периодические возвраты к наиболее значимым интерпретациям на разных этапах терапии; достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интрапсихическим конфликтом, составляющим питательную среду болезненных симптомов; разрешение переноса;

Идентификация типичных конфликтов личности и индивидуальных защит от тревоги;

Фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более конструктивные и творческие способы жизни и т. д. .

В каждом отдельном случае могут использоваться все или несколько из перечисленных задач. На практике они, безусловно, подвергаются разнообразной модификации.

Психоаналитическая терапия представляет собой достаточно структурированный процесс, в котором выделяются следующие этапы: первичное интервью и пробные встречи, начало терапии; средний этап; окончание терапии. Дополнительно к этому некоторые аналитики (Х. Томэ, Х. Кехеле) рассматривают в качестве важной задачи сопровождение пациента в постаналитический период, в то время как другие (Э. Тихо) настаивают на том, что для повышения уверенности в своих силах пациент не должен рассчитывать на помощь терапевта и стараться впоследствии справляться с трудностями самостоятельно .

Для каждого из выделенных этапов терапии описываются специфические особенности сопротивления, переноса и контрпереноса, характерные для данной стадии работы, а также типичные терапевтические дилеммы. Данная тенденция наиболее наглядно представлена в работе М. М. Решетникова «Трудности и типичные ошибки начала терапии» .

Психоаналитическая терапия, как и любой другой метод психологической помощи, имеет свои показания и противопоказания. В связи с этим Р. Гринсон подчеркивает: « Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить: доступен ли пациент психоанализу? Второй вопрос зависит от обстоятельств: будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента? » .

Современные знания позволяют не только ответить на данные вопросы, но и на основе диагностики подобрать адекватные методы работы с пациентами, не подходящими для традиционного анализа. Изменение терапевтической стратегии зависит от характера проблемы, с которой обратился пациент, и уровня его функционирования. Современные психоаналитики придают большое значение психоаналитической диагностике с целью определения уровня нарушенности пациента и структуры его личности (характера). Наиболее принято выделение трех уровней психической организации – невротического, пограничного и психотического. Данная классификация позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с диагностически значимыми критериями, что облегчает их понимание и повышает эффективность работы. В каждом из перечисленных случаев определяется соответствующий терапевтический подход .

Одновременно с этим предпринимаются активные попытки классифицировать пациентов по типу их характера или личностной структуры на основе различий в интрапсихических конфликтах, фиксациях и защитах . Так, например, обсуждая проблему психоаналитической диагностики, Н. Маквильямс выделяет такие типы организации характера, как психопатический, нарциссический, шизоидный, параноидный, депрессивный – маниакальный, мазохистический, обсессивно-компульсивный, истерический и диссоциативный. Каждый тип описывается по следующим критериям: конституция и типичные аффекты, защитные и адаптивные процессы, объектные отношения, особенности переноса и контрпереноса, критерии для дифференциальной диагностики и терапевтические стратегии .

Стивен М. Джонсон интегрирует общепринятую классификацию с анализом объектных отношений, предлагая следующие типы характера: шизоидный характер – ребенок, которого ненавидели; оральный характер – брошенный ребенок; симбиотический – присвоенный; нарциссический – ребенок, которого использовали; мазохистический – покоренный ребенок; истерический (истрионический) – совращенный; навязчиво-компульсивный – дисциплинированный .

Аналогично тому, что происходит в психоанализе, в психоаналитической терапии должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу тенденции. Продолжать работу в условиях собственного сильного сопротивления пациенту помогают терапевтические отношения, основанные на взаимном доверии и общих целях. Благодаря распознанию защит и снятию сопротивления вытесненный материал проникает в сознание в форме неожиданных идей (инсайт), обеспечивая все большую интеграцию психического функционирования.

Современная психоаналитическая терапия испытала значительное влияние двух современных концепций – теории объектных отношений и эго-психологии, интегрировав их с классическими взглядами. По мнению Р. Гринсона, благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения .

Экспрессивная психотерапия Кернберга является одним из наиболее ярких примеров интегрированного подхода, ориентированного на оказание помощи широкой группе пациентов, в том числе с пограничной патологией, для которых не подходит классический анализ. Метод Кернберга имеет ряд отличительных особенностей, а именно – более четкую формулировку целей терапии, более свободное выражений эмоций пациента и терапевта, акцент не столько на прошлых отношениях пациента, сколько на терапевтических отношениях между пациентом и терапевтом, отступление от принципа нейтральности терапевта и принятие им на себя более активной роли, большую искренность и честность терапевта, в том числе в раскрытии собственных переносных чувств.

Переход к классической психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых конфликтов пациента и интерпретациям «там и тогда», касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.

Настаивая на принципиальной важности интерпретации как основного инструмента анализа, Кернберг придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов «неинтерпретативным» способом. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.

О. Кернберг подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются важными условиями при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Только в том случае, когда в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными правилами, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я. Напротив, без упорядочивания терапевтического процесса, без определения безопасных границ терапии расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений .

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом в отношении особенных усилий, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения речь идет об аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии инсайты оказывали влияние на структурные изменения. Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению.

В то время как психоанализ Фрейда был сугубо индивидуальным и строго стандартизированным методом лечения, аналитическая психотерапия имеет различные формы и модификации. По объекту аналитической работы различают индивидуальную, групповую и семейную аналитическую терапию. Два последних направления представляют собой относительно новые подходы, гармонично интегрирующие психоаналитическую теорию и методы с практикой групповой работы.

Психоаналитическая семейная терапия

Любое общение с людьми – непрерывный процесс обучения и изменений.

Д. Фримен

Супружество и семья представляют собой ту социальную реальность, в которую включены большинство современных людей. На психологическом уровне семья ассоциируется с личными отношениями, любовью и привязанностью. Данные темы доминируют в материале большинства пациентов. Все, кто приходит в аналитический кабинет, так или иначе испытывают фрустрацию, связанную с любовью («любовный голод») в прошлом или настоящем, к себе или другим. Психоаналитическая терапия, подобно лучу прожектора, фокусируется на сфере бессознательных интрапсихических конфликтов, примиряя человека с его собственной психической реальностью.

Положительные результаты индивидуальной работы нередко растворяются, как только пациент возвращается в дисфункциональную семейную среду. Вопреки терапевтическим усилиям прогресс в лечении может не наблюдаться, поскольку семья пациента, оставшаяся за пределами аналитической ситуации, бессознательно препятствует любым изменениям. С другой стороны, имеют место случаи, когда в ходе индивидуальной терапии ухудшаются парные и семейные отношения. Психоаналитическая кушетка формирует доверительный альянс пациента с психотерапевтом, некий «психоаналитический брак», а благодаря эротическому переносу – в ряде случаев и скрытый любовный роман. Супруги, оставшиеся по ту сторону терапевтического кабинета, испытывают брошенность, зависть, ревность или освобождение от близости, означающие кризис супружеской интимности .

Неудивительно, что по мере становления психоанализа как метода оказания психологической помощи обнаружились его явные ограничения в работе с семьей и другими социальными группами. В связи с этим Сальвадор Минухин (1989 год) писал: « Мы поняли, что вырванный из социального контекста индивид – это мифическое чудовище, иллюзия, созданная нашими психодинамическими представлениями » .

Семейная терапия появилась в 1940–1950-х годах. Десятки людей могут претендовать на роль ее основателей. Родоначальники семейной терапии по большей части были психиатрами, искавшими новые подходы к диагностике и лечению шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Многие из инициаторов семейной терапии, такие как Натан Аккерман, Ян Алгер, Мюррей Боуэн, Лайман Уинн, Теодор Лидз, Израэл Цверлинг, Айвен Божормений-Неги, Карл Витакер, Дон Джексон и Сальвадор Минухин, имели предварительную психоаналитическую подготовку. Будучи увлеченными новаторами, они отказались от парадигмы психодинамики и обратились к новой динамике систем; некоторые из них, например Джексон и Минухин, довольно далеко отошли от своих психоаналитических истоков, другие, подобно Боуэну, Лидзу и Уинну, сохранили в своих работах явное влияние психоанализа .

В качестве исторических предпосылок семейной терапии выступили три, к тому времени уже достаточно развитые системы: психоанализ, кибернетическая теория систем и практика групповой работы. Подобно другим социальным практикам, семейная терапия прошла непростой путь, который с определенной долей условности может быть разделен на несколько исторических этапов.

1. Подготовительно-исследовательский этап, отказ от индивидуальной парадигмы (начало XX века – 1940-е годы).

2. Рождение семейной терапии и создание основных идей (1950-е годы).

3. Этап «взросления» и распространения, появление сотен семейных терапевтов (1960-е годы).

4. «Золотой век», или время расцвета школ семейной терапии, триумф харизматических личностей (1970 -1980-е годы).

5. Время критического пересмотра идей, возвращение к признанию важности роли индивидуальных изменений (1990-е годы).

6. Этап интеграции идей и методов (настоящее время).

За годы своего существования семейный подход оформился в относительно самостоятельную научно-практическую систему. В настоящее время под семейной терапией понимают совокупность теорий и методов, основанных на понимании людей в семейном контексте . В формате психотерапии семья рассматривается как единая психологическая реальность, интерперсональная система, функционирующая по принципу круговой связи. Если обычный психотерапевт работает с индивидом (его переживаниями, фантазиями, прошлым опытом), то семейный терапевт фокусирует свое внимание на семье как на целостном образовании и отношениях. Семейная реальность описывается через системные характеристики, такие как структура семьи (состав, иерархия, подсистемы, коалиции); внутренние и внешние границы; стиль коммуникации; семейные роли; история брака и семьи; ценности; мифы и ритуалы; скрытая динамика отношений.

В зависимости от того, на какой семейной характеристике фокусируется внимание терапевта, выделяются различные виды семейной терапии: структурная (в фокусе внимания – структура и границы); интеракционная (коммуникация и роли); когнитивно-поведенческая (убеждения, навыки и умения); гуманистическая (смыслы и ценности); психоаналитическая (скрытая индивидуальная и групповая динамика). В силу определенных исторических причин в России наибольшее распространение получила системная семейная психотерапия, рассматривающая семью как живую систему в совокупности ее целостных характеристик (параметров семейной системы).

Семейный подход предполагает участие в терапевтической работе двух и более членов семьи. В зависимости от того, кто является объектом воздействия, выделяют три основные формы психотерапии: 1) парная (супружеская); 2) детско-родительская; 3) собственно семейная. Семейная терапия может быть самостоятельной формой психологической помощи, а также дополнительным методом работы, сопровождающим индивидуальную терапию. Она может проводиться в различных формах: например, один терапевт работает с парой или семьей одновременно; два терапевта работают параллельно с каждым из супругов (бифокальная терапия); один терапевт работает с несколькими семьями в рамках одной сессии (семейные группы) и т. д.

Примерно с начала 1990-х годов семейные терапевты вновь обратились к психоанализу. Возрождение интереса к психоаналитическому мышлению было связано с привлекательными для семейных терапевтов изменениями, когда на передние рубежи психоаналитического движения вышли теория объектных отношений и эго-психология, уделявшие принципиально иное внимание человеческим взаимоотношениям. Возвращению к психоанализу также способствовали изменения в самой семейной терапии, особенно растущая неудовлетворенность механистическими элементами кибернетической модели. Новые психодинамические подходы нашли множество сторонников, поскольку многие считали, что, хотя семейные терапевты открыли глубокие истины системных отношений, они необоснованно игнорировали факты глубинной психологии.

Главная проблема всегда заключалась в объективном противоречии между психоанализом и семейным подходом: если психоанализ – это теория и терапия отдельных личностей, а семейная терапия – это теория и терапия социальных систем, то возможно ли их объединение? На наш взгляд, вся история психоаналитической семейной терапии является попыткой более или менее успешного разрешения данной дилеммы .

Как объект исследования семья не интересовала Фрейда. В своих работах он рассматривал последнюю как среду, где люди в прошлом приобрели свои невротические конфликты. Описывая семейные отношения (например, в случае страдающего фобией маленького Ганса), Фрейд прежде всего интересовался анализом эдипова комплекса ребенка, но отнюдь не семейной динамикой .

В результате того, что в метапсихологии Фрейда не нашлось места для семейной теории, в первые годы семейной терапии психоаналитический подход признавался бесполезным. Семейная терапия находилась под властью кибернетического взгляда на семью как систему. Тем не менее деятельность психоаналитически ориентированных семейных терапевтов с самого начала вызывала всеобщее обсуждение.

Исторической базой психоаналитической семейной терапии по праву считается Тэвисток (Англия). В 1940-х годах Генри Дикс организовал в Тэвистокской клинике отделение семейной психиатрии, в котором группы социальных психиатров пытались примирить семейные пары, направленные туда по решению суда о разводе. К началу 1960-х годов Дикс уже применял теорию объектных отношений к исследованию и решению супружеских конфликтов. Также работая в Тэвистоке, Джон Боулби считал совместные семейные интервью важным дополнением к индивидуальной психотерапии .

В 1950–1960-х годах в американском психоанализе доминировала эго-психология (которая сосредоточена на интрапсихических структурах), в то время как теория объектных отношений (концентрирующаяся на интерперсональном анализе) господствовала за океаном в Британии. Эдит Джекобсон и Гарри Стэк Салливан были самыми влиятельными учеными, которые способствовали переходу американской психиатрии на интерперсональные позиции.

Натан Аккерман основал Институт семьи в Нью-Йорке, теперь носящий его имя. Его книга «Психодинамика семейной жизни», опубликованная в 1958 году, была первой работой, посвященной диагностике и лечению семей. Аккерман исходил из того, что поскольку люди живут вместе, их и лечить следует совместно. Свой метод Аккерман называл «щекотанием защит», подчеркивая важность вскрытия секретов и деструктивных защит .

Божормений-Неги создал центр семейной терапии в Психиатрическом институте Восточной Пенсильвании в 1957 году. Не менее важными для развития семейной терапии стали исследования семей шизофреников, проведенные в Национальном институте психического здоровья (Ирвинг Рикофф, Роберт Кохен, Джулиана Дэй, Лайман Уинн, а затем Родни Шапиро и Джон Циннер). В 1950–1960-х годах для описания патологических паттернов семейного взаимодействия были опубликованы серьезные работы, в которых вводились такие понятия, как псевдовзаимность, стереотипизация ролей, оперирование диссоциациями, делинеация. Но, вероятно, самым важным клиническим вкладом было применение концепции проективной идентификации (М. Кляйн, У. Бион) к семье как к группе.

В 1960-х годах Рикофф и Уинн ввели курс семейной динамики в Вашингтонской школе психиатрии, который привел к появлению программы обучения семейной терапии. К ним присоединились Шапиро, Циннер и Роберт Винер, а в 1975 году были также приглашены Джил Сэвидж (ныне Шарфф) и Дэвид Шарфф. К середине 1980-х годов Вашингтонская школа психиатрии под руководством Дэвида Шарффа стала одним из ведущих центров психоаналитической семейной терапии. В 1994 году супруги Шарфф покинули ее и основали собственный институт. Характерной особенностью их работы является четкая ориентация на объектные отношения и психоаналитический подход к семье .

В настоящее время семейная терапия активно развивается, приобретая все более разнообразный опыт и собственную идентичность. В России большая часть семейных терапевтов продолжает придерживаться системного подхода, психоаналитическая семейная терапия пока еще не получила широкого распространения. Существуют проблемы как в профессиональной подготовке психоаналитически ориентированных семейных терапевтов, так и в процессе формирования профессионального сообщества. В последнее время наметились обнадеживающие тенденции. С 2005 года на базе Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург) организован и систематически проводится цикл переподготовки для врачей и психологов по направлению «Системно-динамическая семейная психотерапия», а также цикл усовершенствования по психоаналитически ориентированной парной терапии. Опыт обучения семейных терапевтов свидетельствует о повышении интереса специалистов к этому направлению, а также о возрастающем социальном спросе на данный вид психологической помощи.

По аналогии с индивидуальным анализом в рамках семейного подхода различают психоаналитическую и психодинамическую терапию . Первая основана на классической или современной психоаналитической теории, вторая – на ее дочерних модификациях, например трансактном анализе Эрика Берна или адлерианской семейной психотерапии.

С точки зрения организации психоаналитическая семейная терапия реализуется в трех основных формах: 1) терапия диадных отношений мать – дитя, основанная на теориях объектных отношений (например, в рамках теории сепарации – дифференциации М. Маллер); 2) групповая семейная терапия, основанная на классической теории, теории объектных отношений и эго-психологии (например, терапия «щекотанием защит» Натана Аккермана); 3) супружеская (парная) психоаналитическая терапия, базирующаяся на теории объектных отношений (например, терапия объектных отношений Шарфф).

Предметом психоаналитического исследования выступает семейное бессознательное , или скрытые аспекты семейной жизни. В соответствии с психоаналитическими представлениями истоки брачно-семейных отношений лежат в иррациональных процессах. Многое из того, чему мы ежедневно становимся свидетелями, непросто объяснить: как происходит выбор брачного партнера, почему влюбленность проходит, а идеализация партнера непременно сменяется его обесцениванием, почему люди оказываются вместе и почему для них становится невозможным быть вместе, почему в одних случаях дети в точности повторяют судьбу родителей, а в других – существенно отклоняются от родительского образца?

Бессознательные процессы (фантазии, защиты, конфликты) доминируют над сознательным контролем. Удачливы те, кому удается найти партнера с идентичными сознательными представлениями и бессознательными фантазиями о браке. По точному замечанию Генри Дикса, « мы вступаем в брак не с конкретным человеком, но с бессознательными фантазиями о нем » . Если представления и ожидания супругов не совпадают, то возникают конфликты и непреодолимые трудности.

Работающие с семейными парами психоаналитики фокусируют свои исследования в следующих направлениях:

1) скрытая индивидуальная динамика – уровень семейной тревоги; переносы; доминирующие аффекты; фантазии; страхи; преобладающие защиты; повторяющиеся паттерны поведения; интрапсихические конфликты; симптоматическое поведение; жизненные сценарии;

2) история этих переживаний – личная и семейная;

3) то, как партнер вызывает эти переживания, – проективная идентификация;

4) скрытая групповая динамика – мотивация вступления в брак; семейная история (история брака); межпоколенное наследование какого-либо события или проблемы (развод в трех поколениях, синдром годовщины); «треугольники»; семейные мифы; семейные ритуалы;

5) то, как обстановка сеанса терапии и участие терапевта могут способствовать происходящему в семье – сопротивление терапии; реакции переноса; реакции контрпереноса; динамика терапии;

6) характер отношений в семье и терапии – тип отношений; степень конструктивности – деструктивности отношений; стиль коммуникации; способы выражения любви и агрессии; способы разрешения конфликтов; роли; сплоченность; сферы конфликтов и зоны, свободные от конфликтов.

В рамках семейного подхода также рассматривается вопрос об отношениях в норме и патологии.

Психоаналитическая модель нормального развития семьи содержит концепции, взятые из теории Фрейда, теории объектных отношений, эго-психологии. Согласно моделям Фрейда, психологическое благополучие зависит от: а) удовлетворения инстинктов; б) реалистичного контроля примитивных влечений; в) координации психических структур. Согласно теории объектных отношений, ключом к психологической согласованности являются достижение и сохранение психической целостности посредством установления достаточно хороших объектных отношений.

С точки зрения теории объектных отношений брак – это диалог внутренних (воображаемых ) объектов . Режиссерами брачных отношений выступают не столько сами супруги, сколько их значимые другие из далекого и ближайшего прошлого. Точнее, не реальные люди из прошлого, но их воображаемые фигуры – частично неосознаваемые образы, или фантазмы . Последние предопределяют и выбор супруга, и сценарий развития отношений.

В «Очерках по теории сексуальности» З. Фрейд писал, что выбор объекта любви осуществляется по двум механизмам: по опорному типу мы выбираем партнера, напоминающего нам любящую (кормящую) мать или заботливого (поддерживающего) отца; по нарциссическому типу мы выбираем партнера, как мы сами или часть нас – какими мы были, есть или хотели бы стать . Современные семейные терапевты внесли коррективы: выбор супруга происходит на основе не реальных родителей, но их фантазийных репрезентаций по двум основным принципам:

1) зеркальности – совпадения внутренних объектов и бессознательных фантазий;

2) комплиментарности – их полярности и взаимодополняемости. Примеры зеркальной позиции реальных отношений: у обоих супругов зависимые родители; оба единственные дети в семье; оба отвергались матерью и имеют плохой внутренний объект. Примеры комплиментарности реальных отношений: он – младший ребенок в семье, она – старший; у нее – зависимый от алкоголя отец, у него – подчеркнуто дистантный и независимый. Примеры зеркальности внутренних объектов: у обоих «злая преследующая мать»; оба имеют эдипальную фантазию о любви родителя противоположного пола. Примеры комплиментарности внутренних объектов: у нее – отвергающая холодная мать; у него – заботливая и жертвенная.

В 1921 году З. Фрейд указывал, что, когда мы влюбляемся, переоценка объекта любви заставляет нас делать неправильные суждения, основанные на идеализации . Кульминация влюбленности отражает избыток нарциссического либидо, так что объект нашей любви становится заменителем нашего недостижимого Эго-идеала, в результате чего наша идентичность начинает светиться в отраженном свете идеализированного спутника .

Влияние родительских фигур и отношений с ними (к ним) наиболее полно изучено в психоанализе. В то же время работа с супружескими парами показывает, что на отношения супругов в такой же степени могут оказывать воздействие и другие персонажи из их биографии. Например, женщины, вступая в повторный брак, нередко ищут не оптимально подходящего мужа для себя, а нового отца своему ребенку, что становится главной детерминантой удовлетворенности браком и его стабильности. Другой момент: если в первом браке отыгрываются в полной мере главные конфликты детско-родительских отношений, то повторные браки нередко заключаются под влиянием предыдущих браков для отыгрывания их неразрешенных супружеских конфликтов.

В последнее время чаще говорят о частичном совпадении и взаимозависимости бессознательных фантазий и осознаваемых представлений. Некоторые авторы называют это взаимной проективной идентификацией , другие – невротической комплементарностью, супружеским сговором, взаимной адаптацией, сознательными и бессознательными контрактами.

Важной причиной проблем взаимоотношений в семье является формирование у людей искаженных представлений друг о друге за счет приписывания одному человеку качеств, которыми обладал в прошлом значимый Другой (перенос). Наиболее часто мы проецируем на членов семьи качества первичных объектов – матери, отца, бабушки. Также нередко имеет место сиблинговый перенос.

На разных этапах брака активизируются различные бессознательные механизмы и защиты. Так, выбор брачного партнера осуществляется под влиянием расщепления образа значимых фигур на плохие и хорошие качества с последующей фиксацией на плюсах. При влюбленности воспроизводятся расщепление и идеализация (фиксация на положительных качествах и их переоценка). При длительном формировании отношений проявляются расщепление образа партнера, фиксация на минусах, проективная идентификация (побуждение партнера делать то, что делали ранее значимые Другие с тобой). Механизм расщепления целостного объекта на отдельные свойства с последующей фиксацией на каком-либо из них является ведущим как в позитивных процессах идеализации, идентификации супругов, так и в мучительных конфликтах и разочарованиях. Расщепление переживается как конфликт амбивалентности (сомнения, раздражение, двойственное отношение). В итоге именно оно оказывается повинно и в неудачном выборе парт нера, и в пресловутых «иллюзиях» партнеров, и в хронической неудовлетворенности браком, и в иррациональной любовной зависимости.

В результате перечисленных закономерностей интрапсихической динамики в браке с фатальным постоянством воспроизводятся прошлые конфликты супругов, привычные отношения и фиксированные сценарии.

На основе своей работы с шизоидными пациентами (1952 год) Фербейн разработал концепцию расщепления (сплиттинга). Его взгляд на расщепление заключается в том, что Эго индивида подразделяется на структуры , которые содержат: а) часть Эго; б) часть объекта; в) аффект, связанный с взаимоотношениями. Пример простейшей Эго-структуры: недовольство матери (внутренний объект) – ощущение собственной (часть Эго) плохости – тревога и вина (аффект).

Реальный (внешний) объект (супруг, родитель, ребенок) воспринимается одним из трех способов: как идеальный объект, дающий удовлетворение; как отвергающий объект, который вызывает негативный аффект (гнев); как возбуждающий объект, который вызывает сексуальное влечение.

В нормальной ситуации любящие родители являются объектами избирательной и частичной идентификации, при которой усваиваются только те черты, которые гармонируют с образом Я. Как отмечает О. Кернберг, « на самом деле главным источником эмоциональной глубины и благополучия является обогащение личной жизни путем избирательных, частичных идентификаций с людьми, которых мы любим и которыми восхищаемся в реальности без необходимости интериоризировать весь их опыт » .

Неудачная попытка ребенка сформировать цельное Эго и дифференцированную идентичность вызывает длительную и крайне эмоциональную привязанность к семье (симбиотические отношения). Эта зависимая привязанность препятствует способности человека сформировать собственную социальную и семейную жизнь. Это, говоря языком объектных отношений, объясняет спутанность , характерную для многих симптоматийных семей. В целом продиктованное страхом внутренних объектов стремление уйти от реальных отношений считается сейчас самой глубокой причиной психологических проблем в семье. При этом важно понимать, что объектные отношения изменяются в течение жизни. Иногда юношеская любовная травма определяет стиль последующих сексуальных отношений. С другой стороны, отыгрывание прежних объектных отношений с другими людьми может снижать остроту интрапсихического конфликта, достигая спонтанного самоисцеления.

Еще одним фактором, осложняющим выбор супруга и супружескую жизнь, является то, что люди обучены скрывать свои реальные потребности и чувства . Возникает ощущение фальши и обмана. Дональд Винникотт назвал это явление фальшивым Я – дети ведут себя как настоящие ангелы, притворяясь теми, кем они в действительности не являются. Во время процесса ухаживания оба партнера полны желания угодить друг другу и поэтому выставляют себя в наилучшем свете. Мощные потребности в зависимости, нарциссизм и непокорные импульсы могут отойти на второй план до свадьбы, но чужую роль трудно и невозможно играть долго. Постоянное пребывание друг с другом приводит к тому, что супруги проявляются в истинном свете с последующим неизбежным разочарованием.

Как и отдельные личности, семьи могут проходить от одной стадии к другой, не решив полностью проблем предыдущего периода. Поэтому во время одной или нескольких стадий жизненного цикла в семьях могут существовать разнородные связи (фиксации). Во время стресса семья не только повторно переживает старые конфликты, но и возвращается к старым моделям их разрешения.

Интересна трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981 год): брак как контракт. В его интерпретации каждый контракт имеет три уровня осознания: 1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; 2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или неприятия, и 3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партер должен знать все условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если другой не живет согласно этим принципам .

Семейные мифы выполняют ту же функцию в семье, упрощая и искажая реальность. Мифы защищают членов семьи от определенных болезненных истин и служат для того, чтобы помешать раскрыть неприятные факты. Типичным является миф о хорошей семье (все делают вид идеальной ситуации, тщательно скрывая от себя и от окружающих людей истинные проблемы).

В наиболее общем виде целью психоаналитической семейной терапии является освобождение членов семьи от бессознательных ограничений, которые мешают им развиваться и получать удовлетворение от совместной жизни. Другие варианты: обнаружение деструктивных защит и их преобразование (Аккерман); сепарация – дифференциация (Маллер); достижение безопасной близости (Боуэн); баланс между способностью отдавать и принимать (Божормений-Неги); нейтрализация и интеграция агрессивных и либидозных потребностей (Надельсон).

К более конкретным задачам (и одновременно этапам ) терапии можно отнести :

1) снятие тревоги и связанного с ней сопротивления;

2) определение наиболее конфликтных зон;

3) выявление и проработку деструктивных паттернов поведения супругов;

4) освобождение подавленных аффектов;

5) обнаружение примитивных и укрепление зрелых защитных реакций (особенно проективной идентификации);

6) вскрытие и выражение подавленных потребностей и влечений;

7) исследование и понимание бессознательных фантазий супругов и их переносов;

8) восстановление границ (установление оптимальной интенсивности взаимодействия);

9) достижение более дифференцированных и зрелых форм функционирования.

Показаниями для терапии выступают : трудно контролируемые супружеские и семейные конфликты; повторяющиеся негативные события (например, измены); невротические расстройства и психосоматические расстройства у детей или у супругов, если они появились в ходе семейной жизни; симптоматическое поведение, например пищевые аддикции или химические зависимости, поддерживаемые созависимым поведением членов семьи.

Противопоказаниями для аналитической работы с семьей или парой являются : негативное отношение к психотерапии одного или нескольких участников; отсутствие мотивации к развитию отношений (например, один или оба приняли решение расстаться и выстраивать новые отношения); насилие в семье; психозы; глубокий жизненный кризис; острое горе в связи с потерей близкого человека; химические зависимости в остром периоде.

К семьям, переживающим жизненный кризис, подходят с пониманием и поддержкой, первоначально создавая условия для разрешения кризисной ситуации. Как только кризис оказывается преодоленным, психоаналитик стремится провести с семьей долговременную глубинную психотерапию. Однако многие семьи в большей степени ориентированы на краткосрочную терапию (5–10 встреч). Если члены семьи настроены на непродолжительную работу – терапия направляется на ослабление конкретного симптома или актуальной проблемы в отношениях. Терапевт также должен поддержать решение семьи о завершении процесса терапии (чтобы ее члены не почувствовали себя неудачниками), но предупредить о возможных негативных последствиях преждевременного завершения работы.

В психоаналитической индивидуальной терапии принято выделять три этапа: начало терапии, средний этап и завершение терапии. Данное разделение может быть применимо и к семейной терапии в целом. Многолетний опыт работы с семьями позволяет нам говорить о следующих организационных этапах семейной терапии .

1. Диагностический этап (1–5 встреч):

– первый контакт (договор о встрече);

– первичное интервью, заключение терапевтического контракта;

– пробно-диагностические встречи.

2. Этап терапевтического вмешательства (10–30 встреч):

– начало терапии;

– средний этап;

– окончание терапии.

3. Посттерапевтическое сопровождение семьи или пары (по договоренности):

– контрольно-диагностические встречи;

– посттерапевтическая поддержка;

– индивидуальная терапия наиболее дисфункциональных членов семьи.

Большинство психоаналитически-ориентированных клиницистов предпочитают уделять внимание взрослому ядру семьи, потому что это согласуется с их вербальным и интеллектуальным уровнями. В связи с этим психоаналитическая семейная терапия чаще проводится с супругами, актуальный конфликт между которыми является отправной точкой для изучения интрапсихической и интерперсональной психодинамики.

Современные семейные аналитики также уделяют существенное внимание вопросу о критериях и признаках «здоровых семей» .

Относительно семьи в целом выделяются следующие критерии психического здоровья: 1) функциональность семьи (успешное совместное решение жизненно важных задач); 2) гармоничность отношений (взаимная удовлетворенность); 3) отсутствие симптомов психосоматических, поведенческих и психических расстройств; 4) хорошая социальная адаптация членов семьи; 5) конструктивное разрешение конфликтов; 6) зрелые защиты; 7) развитая способность тестировать реальность; 8) прогрессивное развитие семьи.

В литературе выделяют перечень психологических факторов успешного брака :

1) психофизиологическая совместимость – эротическое влечение; общая сенсорная доминанта; совместимость ритмов; сходство чувственности; комплементарность эротических фантазий;

2) сплоченность и парная идентичность – желание быть вместе; преданность; эмоциональное принятие друг друга; идентификация – ощущение сходства; чувство «мы»;

3) ценностное единство – общие ценности, интересы и предпочтения;

4) ролевая согласованность – взаимодополняемость ролей;

5) достижение безопасной близости – оптимальная для обоих психологическая дистанция; баланс сепарации – интеграции, совпадение в этом; сепарация без угрозы распада;

6) гибкость и стрессоустойчивость;

7) синхронное развитие.

Дэвид Шарфф приводит одно из наиболее интересных определений здорового супружества: « Брак – это психосоматическое партнерство » .

Р. Валлерштейн с коллегами проводили специально организованное исследование счастливых супружеских пар. Критериями гармоничности брака выступали: стабильность отношений (длительность брака более десяти лет); наличие здоровых детей с успешной социальной адаптацией; взаимная удовлетворенность браком (оба супруга должны были считать свой брак счастливым). Не подтвердилась гипотеза о том, что у счастливых супругов имеются собственные хорошие отношения с родителями и положительный пример родительской семьи. В изучаемых семьях с той же частотой, что и в контрольных (несчастливых), встречались и смерть родителей, и насилие, и разводы .

В то же время исследователями были выявлены психологические особенности счастливого брака , к которым относятся:

Одинаковая ценность брака для обоих;

Разделяемая фантазия о том, что этот брак наилучший для них; представление, что они лучше всего подходят друг другу;

Желание быть вместе;

Концентрация на достоинствах друг друга; отношение к браку как к прогрессирующей работе, требующей внимания в течение всей жизни;

Удовлетворительные сексуальные отношения;

Уверенность, что связь на стороне разрушит брак;

Уверенность, что брак требует внимания, усилий и развития.

Для достижения гармоничного супружества, по мнению Р. Валлерштейн, супруги должны решить ряд важных задач .

1. Эмоциональное отделение от родительских семей (во втором браке – от предыдущего партнера и призраков первого брака).

2. Достижение психологической интимности (разделяемой близости и ощущения общности).

3. Создание полноценных и приносящих радость сексуальных отношений и их защита от неблагоприятных воздействий среды (работы, детей, родственников, конкурентов).

4. Сохранение близости при рождении ребенка.

5. Умение противостоять внешним стрессорам и преодолевать кризисы жизни.

6. Создание безопасного пространства внутри семьи для выражения разногласий и разрешения конфликтов.

7. Использование смеха и юмора при выяснении истинного положения вещей, а также чтобы избежать скуки и отчуждения.

8. Обеспечение условий ухода и комфорта в отношении партнера, а также удовлетворение постоянной потребности партнера в получении эмоциональной и иных типов поддержки.

9. Сохранение романтических отношений и идеализированного образа друг друга.

Идеальные супружеские отношения скорее редкость, чем распространенная практика. На деле большинство супругов переживают временные кризисы или хронические трудности в парных отношениях, на которые оказывают существенное влияние проблемы в отношениях с детьми и собственными родителями.

Семейная терапия выступает современным методом повышения качества жизни семьи, своеобразным камнем преткновения при этом является вопрос о том, кого приглашать на первую встречу и с кем должен работать психотерапевт. В отличие от представителей системного подхода, выдвигающих требование одновременной работы со всей семьей, психоаналитически ориентированные семейные терапевты предпочитают сочетать индивидуальные и совместные встречи.

Существует четыре основных метода психоаналитической терапии : слушание, эмпатия, интерпретация и аналитическая нейтральность. В случае работы с семьей индивидуальные методы работы гармонично дополняются техниками работы с группой , такими как организация людей в пространстве, организация диалога, работа с правилами, сплочение, техники конструктивного разрешения конфликтов и другие. Особую роль в работе с семьей играют специальные методы семейной терапии : генограмма, семейные метафоры, циркулярное интервью, техники гашения семейной тревоги и агрессии, способы стимулирования изменений.

Психоаналитическая терапия действует посредством инсайта (понимания ), но идея, что инсайт исцеляет, является обманчивым упрощением. Инсайты должны быть проработаны – преобразованы в продуктивные способы поведения и реагирования. Большинство терапевтов работают в обоих направлениях – поощряют инсайт и способствуют выражению сдерживаемых импульсов.

Сеансы обычно начинаются с того, что терапевт приглашает членов семьи обсудить имеющуюся ситуацию, чувства и мысли. Последующие встречи он может начать либо молча, либо спрашивая: «Что вы хотите обсудить сегодня?» Затем он позволяет клиентам говорить, минимально направляя их и вмешиваясь в разговор. Когда первоначальные ассоциации и спонтанные взаимодействия прекращаются, терапевт организует диалог, выясняя мысли, чувства и опасения людей. Количество интерпретаций ограничивается.

Явные взаимодействия членов семьи считаются замаскированными версиями скрытого за ними латентного содержания. Неаналитические терапевты принимают значение очевидных взаимодействий членов семьи; аналитические терапевты пытаются вскрыть другой материал, особенно тот, который спрятан, не осознается или находится в прошлом. Это очень болезненная работа, которая не может происходить без постоянной поддержки компетентного терапевта. В связи с этим Майкл Николс подчеркивает необходимость в эмпатии для создания «климата контроля» для всей семьи .

Это означает, что терапевт должен слушать, и не вмешиваться, а члены семьи должны научиться воспринимать жалобы друг друга скорее как заявления о чувствах и стремлении к изменениям, чем как нападения, угрожающие целостности их Эго. Психоаналитический терапевт должен преодолеть свое желание успокаивать членов семьи, давать им оценки и советы. Вместо того чтобы попытаться разрешить спор, терапевт-аналитик скорее вмешается и задаст ряд вопросов о тех страхах и желаниях, которые лежат в его основе: почему они так рассердились; что они хотят этим сказать друг другу; чего они ждут друг от друга; откуда берутся эти чувства или ожидания? Вместо того чтобы фокусировать внимание на том, кто кому что сделал, аналитические терапевты сосредоточиваются на сильном чувстве и используют его в качестве отправной точки для тщательного исследования его истоков: что вы чувствовали; когда вы раньше испытывали такое же чувство; возникало ли оно еще раньше; что вы помните?

Особое внимание семейные терапевты уделяют механизмам защиты и проективной идентификации, специально проясняя, какие конкретные действия одного вызывают нежелательные реакции другого (что в ваших действиях вызывает данную реакцию партнера?).

В целом при работе с семьей тревога и сопротивление проявляются более интенсивно, чем при индивидуальной терапии (по крайней мере, в ходе первых встреч). Люди боятся открываться, раскрывать свои тайны, они не верят в улучшение, склонны критиковать и обвинять друг друга. В результате – семейная терапия реже принимается семьей, чем индивидуальное лечение кого-либо из ее членов.

В рамках семейной работы труднее отслеживать негативные переносы (если они вообще развиваются в семейном формате). Супруги либо нападают друг на друга, либо объединяются друг с другом в борьбе против терапевта. Семьи втягивают специалистов в выполнение недостающих функций , например ожидая того, что терапевт дисциплинирует детей или окажет поддержку супругу. Быстро образуются психологические альянсы и треугольники. Терапевты могут нарушать нейтральность, вовлекаясь в альянс с одним из членов семьи, чьи бессознательные проекции наиболее благоприятны для идентификации с ним терапевта.

Описанные особенности семейной терапии объясняют высокий риск негативного контрпереноса (трудно контролируемых ответных чувств аналитика), который может быть более интенсивным, чем при индивидуальной работе. Столкнувшись с высокой тревогой и упорным сопротивлением семьи, терапевты склонны испытывать растерянность и беспомощность, подталкивающую их к преждевременному завершению работы. В то же время, защищаясь от тревоги, члены семьи, прежде ведущие войну друг с другом, в ряде случаев объединяются против терапевта, активно нападая на него и обесценивая его усилия. Закономерно, что контрпереносные чувства терапевта в этом случае окрашиваются справедливым гневом и бессильной яростью. В такой ситуации, по мнению Натана Аккермана, « терапевт обязан выбрать средний курс между полюсами тяжело переносимой близости и вспышек рискованной ярости, ведущих к дезорганизации и отчаянию » .

Негативные чувства пациентов не следует рассматривать как неустранимое препятствие или доказательство неэффективности терапии – они являются основным, а нередко и единственным рычагом формирования мотивации позитивных изменений. Негативные переживания терапевта также очень важны. При правильном обращении они выступают источником информации о скрытой семейной динамике и динамике терапии. В отличие от индивидуальной терапии в семейном варианте поощряется более открытое выражение чувств терапевта. Также рекомендуется более активная работа с семейным сопротивлением, которое следует интерпретировать при первых же его проявлениях.

В результате перечисленных трудностей семейная терапия чаще прерывается, имеет меньшую продолжительность и сопровождается большей организующей активностью терапевта. По ироничному замечанию Майкла Николса, « психотерапия стоит дорого, отнимает много времени и вызывает стресс, поэтому семьи стараются поскорее ее завершить » .

Понятие о психической патологии и механизмах ее развития в классическом и современном психоанализе (психоанализ З.Фрейда, психология самости (X. Когут), эгопсихология (А. Фрейд, Д. Раппапорт), психология объектных отношений (М. Балинт, Р. Спиц, М. Кляйн)). Психоаналитический диагноз и уровни развития личности. Методы психоаналитической терапии; анализ переноса, свободные ассоциации, интерпретация сновидений.

Отрывок из книги Мениджер и Лиф – «Вы и психоанализ» (в сокращении)

В широком смысле психотерапия используется каждым врачом, от сельского доктора до хирурга, иногда намеренно, иногда - неосознанно. Психотерапия в более простой или, возможно, следует сказать, в менее «специальной» форме - это все общение между пациентом и врачом, когда он объясняет, поддерживает, внушает, дает специальные предписания или советы. Очень часто наиболее важным фактором лечения бывает психологическое понимание, с которым относится врач к пациенту.

Начнем с психоанализа. Это слово имеет три значения. Во-первых, это процедура, которая направлена на исследование мыслительных процессов, эмоций и поведения. Также это психологическая теория структуры и функции личности.. И наконец, это техника лечения.

С помощью этой техники пациент может узнать о бессознательных элементах своих эмоциональных конфликтов. Под руководством психоаналитика ему удается открыть для себя их природу. На ежедневных сеансах (которые длятся по нескольку месяцев) пациента вызывают на откровенный разговор обо всех и обо всем, что приходит ему на ум («свободные ассоциации»). Формирующиеся в этом процессе отношения с аналитиком становятся важным объектом изучения на протяжении курса психоанализа, поскольку представляют собой модель взаимоотношений пациента с другими людьми. Под руководством аналитика он получает более четкое понимание этих отношений. Психоаналитик старается распознать бессознательные желания и стремления, выражаемые в словах или действиях, в сновидениях и фантазиях, во взаимоотношениях и интересах, в эмоциях, о которых рассказывает и которые обнаруживает пациент. Аналитик должен быстро выявлять скрытые значения, подтексты, подмечать провалы в памяти, оговорки и уметь пользоваться всеми этими труднодоступными ключами к истинному внутреннему «Я» пациента. Аналитик обучался тому, чтобы распознавать и понимать их. Он ищет однотипные моделиреакций, проявляющиеся в разнородных переживаниях пациента. При случае он истолковывает свои наблюдения пациенту и указывает путь, по которому тот сможет в дальнейшем проникать в свое бессознательное.

С появлением интерпретаций, которые дает аналитик, пациент начинает видеть и правильно оценивать это. К сожалению, описанная процедура отнимает крайне много времени и, следовательно, денег. Часто она длится несколько месяцев, а иногда и лет, даже если пациент встречается с аналитиком три-пять раз в неделю. Редко анализ можно завершить менее чем за 250 часов, и часто на него уходит до 600 или 700 часов. Кроме того, его можно применять толь­ко к небольшому числу всех пациентов, имеющих психологические проблемы. [Мениджер и Лиф, с. 162 - 164].

Методы психотерапии - свободные ассоциации, анализ переноса, интерпретация сновидений.

Существует несколько психоаналитических направлений психотерапии.

Исторически первым является классически психоанализ.